(David Armstrong / A dor me acordou de repente. Era quase madrugada, uma manhã enevoada de fevereiro de 2023. Meu flanco parecia ter sido esfaqueado.
Eu vinha lidando com dores há semanas — uma dor incômoda que lembrava uma forte cãibra de corredor. Mas agora era tão intensa que eu precisava me apoiar na parede para me levantar.
Poucas horas depois de chegar ao pronto-socorro, ouvi meu nome. Um médico me pediu para segui-lo até uma área reservada, onde me disse que um exame havia revelado algo “preocupante”.
Havia lesões, áreas de destruição óssea, na parte superior dos meus dois ossos do quadril e no meu esterno. Eram sinais de mieloma múltiplo. “Câncer”, disse ele.
O mieloma múltiplo é um câncer no sangue que destrói os ossos, deixando marcas distintas por onde passa. Exames subsequentes mostraram “inúmeras lesões” do meu pescoço aos pés, além de duas costelas quebradas e uma fratura por compressão na coluna. Não há cura.
Saí do pronto-socorro em busca de ar fresco. Sentei-me em um banco de metal e fiz o que muitos pacientes fazem. Procurei no Google. O primeiro link era uma revisão médica afirmando que a expectativa de vida média de um paciente recém-diagnosticado era de três a cinco anos. Meu estômago embrulhou.
Logo descobri que essas informações estavam desatualizadas. A maioria dos pacientes hoje vive muito mais, em grande parte devido a um medicamento com um passado terrível. Foi um médico do hospital quem primeiro me disse que eu provavelmente tomaria um medicamento à base de talidomida como parte do meu tratamento.
Isso não seria possível, eu disse a ele.
Eu conhecia a história da talidomida, ou pelo menos achava que conhecia. Ela representou um dos capítulos mais sombrios da história da medicina moderna, tendo causado milhares de defeitos congênitos graves após ser administrada a mulheres grávidas nas décadas de 1950 e 1960. O medicamento foi proibido na maior parte do mundo, e o escândalo deu origem à atual Agência de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA).
Acontece que o medicamento antes relegado ao cemitério farmacêutico ganhou nova vida como um combatente do câncer.
O medicamento que tomo se chama Revlimid. É um derivado da talidomida, uma versão ligeiramente modificada do composto original.
Revlimid é hoje um dos produtos farmacêuticos mais vendidos de todos os tempos, com vendas totais de mais de US$ 100 bilhões. Ele prolongou dezenas de milhares de vidas — incluindo a minha.
Mas o Revlimid também é, como logo descobri, extraordinariamente caro, custando quase US$ 1.000 por comprimido diário. (Embora, como descobri mais tarde, uma cápsula custe apenas 25 centavos para ser feita.)
Esse preço exorbitante colocou o potencial de salvar vidas do medicamento fora do alcance de alguns pacientes com câncer, que foram forçados a se endividar ou simplesmente pararam de tomá-lo. O preço também ajuda a alimentar nossos prêmios de seguro, que estão em alta.
Durante décadas, venho relatando os custos exorbitantes da saúde nos EUA e o fardo que eles representam para os pacientes. Revelei as táticas usadas pelas empresas farmacêuticas para impulsionar as vendas e manter o preço de seus produtos alto.
Mesmo com a minha experiência, o custo do Revlimid se destacou. Quando comecei a tomar o medicamento, eu olhava para a cápsula cilíndrica e lisa na minha mão e considerava o fato de que estava prestes a engolir algo que custava quase o mesmo que um iPhone novo. O suprimento para um mês, que vem em uma garrafa de plástico comum, laranja, custa o mesmo que um Nissan Versa novo.
Eu queria saber como esse medicamento chegou a custar tanto — e por que o preço continua subindo. O preço do Revlimid foi reajustado 26 vezes desde seu lançamento. Parte do que aconteceu foi noticiado na época. Mas ninguém conseguiu reunir o relato completo sobre o que a farmacêutica Celgene fez, como os órgãos reguladores federais falharam em controlar a situação e o que a história revela sobre a precificação irrestrita de medicamentos nos Estados Unidos.
O que descobri surpreendeu até a mim.
Minha jornada começou com uma incansável advogada de Nova York em uma busca para dar uma chance ao seu marido moribundo.
Pequeno e assustador
A história de Beth Wolmer começa em uma praia banhada pela lua nas Ilhas Cayman, no inverno de 1995. Ela e seu marido, Ira, estavam de mãos dadas enquanto caminhavam na areia, aproveitando uma rara pausa da vida agitada como pais de uma filha de 1 ano e dos empregos exigentes de profissionais de 30 e poucos anos na cidade de Nova York.
Eles se conheceram por meio de amigos e se deram bem desde o início. Nas manhãs de domingo, sentavam-se juntos por horas, compartilhando seções do jornal e comendo bagels. Planejavam viagens à Europa e passeios ao Metropolitan Museum of Art.
Ira era cardiologista intervencionista e seguiu os passos do pai na medicina. Beth era advogada no influente escritório Skadden Arps.
“Tínhamos uma vida ótima”, Beth me contou. “Lembro-me especificamente de chegar em casa de ônibus e pensar: ‘Minha vida é perfeita, perfeita. Não vou mudar nada.’”
Enquanto caminhavam naquela noite pelo Caribe, Ira sentiu uma dor aguda na maçã do rosto. A dor se intensificou várias vezes durante a viagem, tornando-se tão intensa que lhe trouxe lágrimas aos olhos.
Ao chegar em casa, Ira marcou uma consulta para descobrir o que estava errado. Os exames de imagem revelaram mieloma múltiplo. O prognóstico era sombrio. O casal foi informado de que Ira tinha dois anos de vida.
Especialistas recomendaram tratamentos que proporcionariam apenas um breve alívio. O casal procurou alguém que pudesse oferecer algo mais. Foi então que encontraram o Dr. Bart Barlogie em Little Rock, Arkansas.
Nunca tive tanto medo da esposa de um paciente quanto tive dela.
Barlogie havia sido recrutado para a Universidade de Ciências Médicas do Arkansas, vindo do prestigiado MD Anderson Cancer Center, em Houston. No Texas, Barlogie se sentia frustrado com uma cultura médica que considerava muito tímida na abordagem do mieloma múltiplo.
Ele se lembra de trabalhar num domingo quando um paciente recém-diagnosticado foi internado no hospital. Com poucas opções, Barlogie decidiu submeter o paciente a um exaustivo coquetel de quimioterapia com quatro medicamentos, usado em pacientes com linfoma. Não funcionou. O paciente morreu de uma infecção por sepse, uma complicação conhecida do tratamento.
Mais tarde, o médico responsável o advertiu, disse Barlogie, dizendo: “Bart, temos que aprender a tratar o mieloma com delicadeza”. Barlogie disse que pensou consigo mesmo: “Foda-se”.
No Arkansas, Barlogie era o responsável. Ele rapidamente conquistou a reputação de um médico disposto a fazer de tudo para combater a doença fatal. Pacientes do mundo todo — incluindo o ator Roy Scheider, do filme “Tubarão” — afluíam à sua clínica.
Beth e Ira ouviram Barlogie antes de vê-lo. As botas de cowboy que ele calçava desde sua época em Houston estalavam no chão de linóleo do corredor. Um homem baixo e franzino, Barlogie tinha uma voz potente com sotaque alemão. Usava jaquetas de couro e óculos redondos de armação vermelha na cabeça calva.
Quando ele entrou na sala de exames, ele abraçou Beth e Ira e disse que eles tinham vindo ao lugar certo.
Agora aposentado, Barlogie lembra-se de ter ficado impressionado com a intensidade de Beth. Ele disse que ela lhe disse: “Você precisa fazer alguma coisa” para ajudar Ira.
Conheci Barlogie em sua casa em Little Rock. Sentamos em seu escritório, repleto de fotos da motocicleta Ducati vermelha que ele usava para ir ao trabalho. Uma placa antiga com as letras “MMCURED” estava em uma prateleira, refletindo seu objetivo de encontrar a cura para o mieloma múltiplo.
Quando Beth e Ira o encontraram, Barlogie me contou que ele vinha obtendo algum sucesso com uma nova abordagem que submetia os pacientes a dois transplantes de células-tronco com alguns meses de intervalo, o que ele chamou de transplante de células-tronco em tandem. No transplante, o paciente é bombardeado com altas doses de quimioterapia para matar as células plasmáticas cancerígenas. O paciente é então infundido com células-tronco saudáveis que viajam para a medula óssea.
A quimioterapia intensa pode ser extenuante e apresenta um pequeno risco de morte.
Ira passou por três transplantes. Em todas as vezes, teve uma recaída. No outono de 1997, após dois anos de tratamento, os cabelos negros e grossos de Ira haviam desaparecido. Ele estava perdendo peso. Então, teve um derrame. Seus rins falharam e ele precisou de diálise. Desenvolveu pneumonia e precisou ser intubado.
Beth estava determinada a mantê-lo vivo por tempo suficiente para que sua filha pequena se lembrasse dele. Com uma fotografia de Ira sorrindo com o bebê como motivação, ela aplicou a tenacidade de sua advogada ao caso. Ela se debruçou sobre periódicos médicos e bombardeou oncologistas com perguntas sobre por que o que estavam tentando não estava funcionando ou questionando-os sobre um estudo promissor. Quando os médicos lhe disseram que não havia mais nada que pudessem fazer pelo marido, ela se recusou a aceitar.
“Ela é uma pessoa pequena, mas assustadora”, disse o Dr. David Siegel, membro da equipe que tratou Ira no Arkansas. “Nunca tive tanto medo da esposa de um paciente quanto dela.” Ele fez isso como um elogio.
No final do outono de 1997, Ira estava morrendo e Beth estava desesperada.
Um pesquisador lhe contou sobre o trabalho do Dr. Judah Folkman, cirurgião e pesquisador do Hospital Infantil de Boston. Folkman acreditava que o crescimento de tumores cancerígenos poderia ser retardado pela privação de novos vasos sanguíneos.
“Obrigado, Deus”
Folkman era um workaholic que, quando não estava na sala de cirurgia ou no laboratório de pesquisa, viajava pelo mundo para promover sua nova teoria sobre como combater o câncer. Seus pares ridicularizaram sua ideia desde que ele a propôs pela primeira vez, na década de 1970. A crença predominante na época era que os tumores não precisavam de um novo suprimento de sangue para crescer.
Um jovem pesquisador em seu laboratório, um oftalmologista chamado Robert D’Amato, estava trabalhando na principal questão levantada por Folkman: seria possível criar um medicamento, em forma de comprimido, que bloqueasse o crescimento de novos vasos sanguíneos?
Folkman já faleceu, mas não foi difícil para mim encontrar D’Amato. Ele ainda trabalha no Hospital Infantil de Boston, onde tem seu próprio laboratório e ocupa a Cátedra Judah Folkman em Cirurgia. Agora com pouco mais de 60 anos, D’Amato tem uma energia juvenil e fala de forma rápida e objetiva.
D’Amato me contou que havia se proposto a encontrar medicamentos existentes que bloqueassem o crescimento dos vasos sanguíneos. Ele começou pensando em seu próprio corpo e nos efeitos colaterais causados por certos medicamentos. Um medicamento que causa queda de cabelo pode ser resultado do corte do suprimento sanguíneo para os folículos capilares, por exemplo. Mas esse estudo não estava produzindo nenhum candidato viável.
Depois de refletir um pouco, D’Amato percebeu que havia restringido sua busca de forma míope. E quanto ao corpo de uma mulher? Havia medicamentos que interrompiam os ciclos menstruais. Havia também medicamentos que causavam defeitos congênitos em mulheres grávidas. Em ambos os casos, era possível que o medicamento estivesse inibindo o crescimento dos vasos sanguíneos. Ele elaborou uma lista de 10 medicamentos. No topo da lista, havia um com um histórico devastador: a talidomida.
A partir da década de 1950, mulheres grávidas na Europa, Austrália e outros países recebiam frequentemente prescrição de talidomida como tratamento para enjoos matinais e para ajudá-las a dormir. O medicamento era considerado inofensivo e, na Alemanha, era vendido sem receita médica. Um anúncio da talidomida no Reino Unido afirmava que ela poderia “ser administrada com total segurança a gestantes e lactantes, sem efeitos adversos para a mãe ou o bebê”.
Eles estavam errados.
O medicamento acabou sendo associado a defeitos congênitos em mais de 10.000 bebês. Esses bebês nasceram sem membros ou com membros encurtados, mãos deformadas, rostos desfigurados e danos em órgãos internos. Quase metade morreu poucos meses após o nascimento.
No início da década de 1960, o medicamento foi amplamente proibido, considerado um capítulo vergonhoso na história da indústria farmacêutica. Nunca foi vendido nos EUA graças às objeções inabaláveis de uma revisora resoluta da FDA, chamada Frances Oldham Kelsey. A situação difícil, no entanto, levou o Congresso a exigir dados mais rigorosos de segurança e eficácia dos fabricantes de medicamentos e a autorizar a FDA a monitorar a indústria mais de perto.
D’Amato teorizou que os defeitos congênitos da talidomida eram resultado da interrupção do crescimento de novos vasos sanguíneos necessários para o desenvolvimento do feto pelo medicamento. Ele me explicou seus experimentos: quebrou um ovo de galinha fertilizado em uma placa de Petri de vidro e colocou talidomida na superfície. Após dois dias, se nenhum vaso sanguíneo crescesse no embrião, um halo deveria aparecer ao redor da amostra de talidomida, indicando que o medicamento funcionou. Não funcionou.
Folkman disse a D’Amato para seguir em frente. Mas D’Amato não conseguiu se livrar dos resultados decepcionantes. Ele investigou mais e percebeu que a talidomida precisa primeiro ser decomposta no corpo para ter efeito em humanos. Ele comprou metabólitos da talidomida, repetiu o teste e, desta vez, encontrou um halo ao redor da amostra.
Ele continuou experimentando e em 1994 publicou um artigo descobrindo que a talidomida tinha “implicações claras” no tratamento de tumores.
Então, quando Beth ligou três anos depois, Folkman disse que eles deveriam tentar.
Barlogie me disse que achava que não ia dar certo. Beth disse que precisava convencê-lo a tentar.
Barlogie concordou em testá-lo em Ira e outros dois pacientes que estavam sem opções de tratamento no início de dezembro.
Eu o queria vivo para sempre.
O medicamento não fez efeito para Ira. Beth disse que, pouco antes de morrer, Ira sentou-se na cama, beijou-a e sorriu. Era 10 de março de 1998. Ele tinha 38 anos.
Depois de anos de busca frenética por qualquer coisa que pudesse ajudar, a iminência da morte dele era difícil de aceitar, disse ela. “Eu o queria vivo para sempre.”
Não está claro o que aconteceu com o segundo paciente. O terceiro, no entanto, começou a melhorar.
Seu nome era Jimmy. Pouco mais se sabe sobre ele, exceto que era paciente de outra oncologista no hospital, a Dra. Seema Singhal, e que esteve à beira da morte antes de começar a tomar o medicamento. “Eu disse a ele que poderia funcionar, mas que pelo menos o ajudaria a dormir”, disse Singhal. Logo depois que Jimmy tomou sua primeira dose de talidomida, Singhal saiu de férias.
Quando ela voltou, duas semanas depois, sua caixa de correio estava cheia de resultados de exames para Jimmy. Ele ainda estava vivo. Ela se sentou para conferir os resultados, que mostravam níveis decrescentes de um marcador de câncer. “Por 30 minutos, eu era a única pessoa no mundo que sabia que isso funcionava”, disse ela.
Singhal foi até o escritório de Barlogie para lhe dar a notícia. “Ele me pegou pela mão, abriu uma janela e gritou: ‘Obrigada, Deus'”, disse ela.
“Argumentos Violentos”
A notícia da recuperação impressionante de Jimmy no Arkansas rapidamente chegou aos escritórios da Celgene Corp., localizada em um pequeno parque empresarial em uma área rural no norte de Nova Jersey.
A empresa havia acabado de encerrar um ano fiscal brutal, que mostrou prejuízos de US$ 27 milhões sobre uma receita de apenas US$ 1,1 milhão. O dinheiro estava tão escasso que os executivos se envolveram no que um deles chamou de “discussões violentas” sobre se deveriam ou não cobrar dos funcionários pelo café.
A Celgene adquiriu os direitos das patentes da talidomida detidas por pesquisadores da Universidade Rockefeller em 1992. A empresa, que era novata no setor farmacêutico, planejava usar a experiência de obter a aprovação do FDA para a talidomida para desenvolver outros medicamentos.
“Não era para ser um sucesso de bilheteria”, disse Sol Barer, que começou na empresa em 1987 e mais tarde se tornou CEO.
Quando a Celgene anunciou planos para desenvolver o medicamento desacreditado para novos usos, o único analista que acompanhava a empresa em Wall Street abandonou a cobertura e disse aos executivos da Celgene que eles não sabiam o que estavam fazendo.
A empresa acreditava que o maior mercado seria o tratamento para pacientes com AIDS que enfrentavam perda de peso perigosa. Para obter a aprovação do medicamento, no entanto, a Celgene selecionou um uso que já era praticado em algumas partes do mundo para um pequeno grupo de pacientes.
Em julho de 1998, a FDA aprovou a talidomida para o tratamento de uma complicação dolorosa da hanseníase. Foi uma decisão importante, tomada poucas décadas depois de o medicamento ter causado tantos danos.
O mercado para hanseníase era pequeno, mas o que aconteceu com Jimmy no Arkansas mudou tudo para a empresa.
Saídas bloqueadas
Os médicos do Arkansas estavam ocupados desde os primeiros testes com a talidomida em Ira Wolmer, Jimmy e o outro paciente. Rapidamente obtiveram aprovação para conduzir um experimento maior, financiado por uma bolsa dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA. Agora, em dezembro de 1998, estavam prontos para compartilhar suas descobertas iniciais na reunião anual da Sociedade Americana de Hematologia.
Três décadas se passaram desde que uma nova terapia para mieloma múltiplo fora aprovada, e havia um burburinho entre os oncologistas reunidos em Miami Beach para a conferência. Tantos médicos lotaram a sala para a apresentação que o chefe dos bombeiros teve que intervir várias vezes para liberar as saídas. A notícia sobre Jimmy já havia se espalhado entre os especialistas em mieloma múltiplo. Agora, os médicos reunidos queriam saber se aquilo tinha sido um acaso ou uma descoberta que mudaria fundamentalmente a forma como eles atuavam.
Singhal foi o encarregado de apresentar os dados. Foi um grande palco para o médico de 32 anos, que atuava nos EUA há apenas dois anos.
Mudou completamente o cenário do tratamento.
Os 89 pacientes do estudo eram casos de alto risco que já haviam passado por tratamento anterior. Eram pacientes que, como Ira, ficaram sem opções. Agora, após o tratamento com talidomida, um terço apresentou declínio na atividade do mieloma.
Foram números impressionantes, diferentes de tudo o que já se viu no tratamento do mieloma múltiplo. Quando Singhal terminou, a sala explodiu em aplausos.
“Isso mudou completamente o cenário do tratamento”, disse ela.
Não consegui localizar Jimmy, mas tenho uma ideia de como ele deve ter se sentido quando percebeu que o tratamento estava funcionando.
Após minha primeira visita ao pronto-socorro, demorou um tempo para confirmar meu diagnóstico e fazer alguns exames adicionais. Enquanto esperava, a dor piorou. Os analgésicos mal faziam efeito. Tudo o que eu conseguia imaginar era esse câncer corroendo meus ossos, causando mais danos a cada dia.
Alguns pacientes esperam meses por tratamento. Tive a sorte de conhecer meu oncologista em poucas semanas. Ele tinha uma receita de Revlimid pronta para uso, parte de um regime de quatro medicamentos que eu usaria como terapia de indução padrão, e consegui iniciá-lo em poucos dias.
A dose inicial de Revlimid custou US$ 18.255 para um suprimento mensal, e meu seguro cobriu o custo.
Em um mês, meus exames de sangue mostraram uma queda enorme em um indicador importante do câncer.
Minha dor também diminuiu gradualmente. No final de abril, escrevi no meu diário que a dor era de 3 ou 4, em vez dos habituais 9 ou 10. “Não dói mais sair da cama”, escrevi.
Um cofrinho
A descoberta no Arkansas fez da talidomida, que a Celgene vendia como Thalomid, um sucesso instantâneo.
Como resultado, a receita da Celgene aumentou quase sete vezes, para US$ 26,2 milhões no ano seguinte à apresentação em Miami. A empresa vendeu seus comprimidos de talidomida por US$ 7,50 cada.
A partir desse início modesto, a Celgene pegou uma versão ligeiramente alterada daquela pílula e a transformou em um dos medicamentos de prescrição mais vendidos e caros da história. O sucesso da Celgene com o Thalomid foi resultado de uma sorte extraordinária, um caso em que o trabalho árduo da descoberta e dos testes iniciais já havia sido feito por Beth Wolmer, D’Amato, Barlogie, Singhal e outros.
O desenvolvimento do medicamento que se tornaria o Revlimid me levou a mergulhar profundamente no mundo confuso e conturbado das patentes de medicamentos, que supostamente protegem os fabricantes de medicamentos, permitindo-lhes recuperar os enormes investimentos feitos no desenvolvimento de um novo produto. A Celgene recorreu à lei de patentes, a um sistema de segurança de medicamentos e até mesmo a programas de assistência ao paciente para proteger a exclusividade de seu cobiçado medicamento e a enorme receita que ele gerava.
Essas táticas, detalhadas em vários autos judiciais, permitiram que a Celgene tratasse o Revlimid como um cofrinho, acessando-o sempre que quisesse.
Havia um tema interno comum na Celgene de que pacientes com câncer estavam dispostos a pagar quase qualquer quantia cobrada pela Celgene.
Em meio ao sucesso inicial do Thalomid, a Celgene identificou duas ameaças potenciais: uma era óbvia: a taldiomida causava defeitos congênitos, um risco iminente que poderia resultar em sua retirada do mercado.
A outra era que a Celgene detinha patentes limitadas sobre o medicamento. Patentes são direitos legais exclusivos sobre invenções, e os pesquisadores as registram para quase todos os aspectos do desenvolvimento de medicamentos o mais rápido possível, garantindo tudo, desde conjuntos específicos de ingredientes até a forma como o medicamento é usado e administrado. Quanto mais patentes robustas uma empresa tiver, mais tempo ela poderá potencialmente afastar os concorrentes.
A talidomida era um medicamento antigo e as patentes da Celgene não cobriam o ingrediente ativo, deixando-a aberta à concorrência. As patentes que a Celgene possuía, abrangendo itens como as dosagens ideais e seu uso no tratamento de doenças específicas, eram consideradas mais fracas e passíveis de contestação judicial. Se a Celgene conseguisse criar uma nova versão da talidomida — idealmente uma que não causasse defeitos congênitos —, a empresa poderia buscar patentes mais fortes e mais abrangentes, que se estendessem além das do medicamento original.
Assim, pesquisadores da Celgene testaram análogos da talidomida, que são medicamentos com efeito semelhante, mas que diferem do composto original em aspectos menores, como o fato de terem um átomo de oxigênio a menos. Os análogos também são mais potentes que o original, o que significa que podem atingir um efeito semelhante em doses mais baixas.
A Celgene não estava sozinha em seus esforços. D’Amato também estudava análogos da talidomida e registrava patentes para seu uso, que ele e o Hospital Infantil de Boston licenciaram para uma concorrente da Celgene, a EntreMed Inc.
Com patentes conflitantes, as empresas processaram uma à outra em 2002.
A Celgene estava com um caixa enorme, graças ao aumento das vendas da talidomida. A EntreMed, por outro lado, estava torrando dinheiro, concentrando a maior parte de seus recursos no desenvolvimento de outros medicamentos descobertos no laboratório de Folkman.
Em dezembro de 2002, as empresas fizeram um acordo.
A Celgene concordou em pagar royalties ao Hospital Infantil de Boston sobre as vendas futuras do Revlimid. Em troca, o hospital e D’Amato licenciaram suas patentes de análogos da talidomida para a Celgene. A Celgene também concordou em pagar US$ 27 milhões à EntreMed.
Para a Celgene, a disputa com a EntreMed foi uma experiência valiosa. Aprendeu que a concorrência pode ser neutralizada.
A Ascensão do Revlimid
A Celgene manteve o preço do Thalomid baixo quando ele foi inicialmente destinado a pacientes com AIDS, disse o CEO John Jackson aos investidores em 2004, pois a empresa “não queria um grande número de pessoas se manifestando em frente” ao seu escritório.
Isso não era um problema para pacientes com câncer. Havia “bastante espaço para aumentos substanciais” no preço do medicamento agora, disse Jackson aos investidores.
Está na hora de levarmos Jimbo para o galpão de lenha.
Apenas dois dias antes, a Celgene havia aumentado o preço do Thalomid para US$ 47 o comprimido.
“Havia um tema interno comum na Celgene de que pacientes com câncer estavam dispostos a pagar quase qualquer valor cobrado pela Celgene”, escreveu David Schmidt, ex-gerente de contas nacionais da empresa, em uma ação de denúncia que ele moveu após sua demissão em 2008. A ação foi voluntariamente arquivada por Schmidt. (Jackson não respondeu aos pedidos de comentário; Schmidt se recusou a falar comigo.)
Quando a Celgene lançou o Revlimid em dezembro de 2005, fixou o preço inicial em US$ 55.000 por ano, ou US$ 218 por comprimido, o que era quase o dobro do que os analistas esperavam.
Sete meses depois, quando a FDA aprovou o medicamento para mieloma múltiplo, o preço saltou para US$ 70.560 por ano, ou US$ 280 o comprimido.
O custo de fabricação de cada comprimido de Revlimid, por sua vez, era de 25 centavos. Encontrei um depoimento marcado como “altamente confidencial”, no qual um alto executivo da Celgene testemunhou que o custo começava em 25 centavos e nunca mudava.
Mesmo em Wall Street, que aplaudiu os preços mais altos, o custo inicial do Revlimid gerou preocupação entre os analistas que acompanhavam a empresa de que tal manobra agressiva levaria as seguradoras a recuarem. Nos EUA, esse é um dos únicos controles reais sobre o preço dos medicamentos prescritos.
Esse medo se mostrou infundado, e a Celgene testou repetidamente os limites do que poderia alcançar.
Ao mesmo tempo, a Celgene trabalhou para silenciar qualquer crítica ao Revlimid.
Em 2005, a Celgene recebeu relatos de que o oncologista de Los Angeles, Dr. James Berenson, estava “criticando” o Revlimid em apresentações patrocinadas por grupos de pacientes.
Em um e-mail, um alto funcionário da empresa disse: “É hora de levarmos Jimbo para o galpão de lenha”. A empresa discutiu uma série de opções para lidar com o médico, desde tomar medidas legais até marcar uma reunião com o presidente-executivo da Celgene.
No final das contas, a empresa parece ter optado por uma abordagem mais amigável. Berenson tornou-se palestrante e consultor remunerado frequente da empresa, com pagamentos totalizando pelo menos US$ 333.000, de acordo com as divulgações da Celgene. Berenson não quis comentar.
Ele não foi o único médico com quem a empresa fez amizade. Registros de pagamento mostram que, entre 2013 e 2018, a Celgene pagou US$ 11 milhões a médicos por palestras e consultorias relacionadas ao Revlimid. Em determinado momento, a Celgene alugou uma suíte no estádio de beisebol do Houston Astros para dar uma festa para todo o departamento de mieloma múltiplo do MD Anderson Cancer Center, de acordo com depoimento em tribunal. O centro afirmou não ter conseguido verificar nenhum desses detalhes.
Eles me lembram um polvo com muitos, muitos tentáculos, e na ponta de cada tentáculo há um maço de dinheiro.
A Celgene expandiu sua generosidade para o mundo do mieloma múltiplo. Financiou grupos de pacientes, patrocinou reuniões médicas e firmou contratos com prestigiosos centros médicos acadêmicos.
“Eles me lembram um polvo com muitos, muitos tentáculos, e na ponta de cada tentáculo há um maço de dinheiro”, disse David Mitchell, ex-executivo de comunicações de Washington, D.C., que fundou uma organização sem fins lucrativos para lutar por preços mais baixos após ser diagnosticado com mieloma múltiplo. “Todo mundo depende do dinheiro.” Mitchell disse que seu grupo, Pacientes por Medicamentos Acessíveis, não aceita doações de nenhuma entidade que lucre com o desenvolvimento ou distribuição de medicamentos.
Ao mesmo tempo em que inundava médicos e grupos de pacientes com dinheiro, a Celgene estava excluindo Beth Wolmer. Ela me contou que John Jackson, o CEO na época, havia prometido a ela uma vaga remunerada no conselho da empresa como forma de compensá-la por seu papel na descoberta, antes que a empresa cortasse as comunicações.
Wolmer processou a Celgene em um tribunal federal em 2009, buscando US$ 300 milhões ou mais pela suposta apropriação indevida de sua ideia e pelo que ela chamou de “enriquecimento injusto” da Celgene.
A Celgene afirmou que nunca prometeu compensar Wolmer. A empresa também sugeriu que ela inflou muito seu papel na descoberta e, de qualquer forma, esperou demais para tomar medidas legais.
Em 2010, um juiz deferiu o pedido de julgamento sumário da Celgene no caso, concordando que o prazo de prescrição havia expirado e, ao mesmo tempo, expressando “admiração” pela “contribuição de Wolmer para a luta contra esta terrível doença”.
Wolmer se casou novamente e mudou seu nome para Jacobson. Ela continua decepcionada com a forma como foi tratada pela Celgene. “Não havia ambiguidade sobre quem descobriu o propósito deste medicamento, e estou muito feliz que ele esteja ajudando tantas pessoas”, disse ela. “Por que me trataram assim? Eu não sei.”
A Ameaça Genérica
Após a aprovação do Revlimid pelo FDA no final de 2005, a Celgene também recebeu mais uma vantagem: sete anos de exclusividade de mercado, já que o medicamento trata uma doença rara. Nesses sete anos, a Celgene aumentou o preço do medicamento nove vezes, elevando o preço por comprimido em 82%, para US$ 397 em 2012.
A empresa também se defendeu dos concorrentes alegando que suas patentes protegiam o medicamento da concorrência até 2027.
Mas em 2010, os fabricantes de genéricos já estavam trabalhando em cópias do medicamento, preparando-se para contestar essas patentes e entrar no mercado mais cedo. Uma análise do governo constatou que os genéricos geralmente reduzem o preço dos medicamentos de marca em uma média de 85% após apenas um ano.
A Celgene estava ciente do perigo que os genéricos representavam e alertou, em um relatório financeiro de 2012, que sua entrada no mercado poderia ter um “efeito adverso material” em suas finanças. Naquela época, as vendas do Revlimid representavam 70% da receita da empresa.
A Celgene precisava de outra mudança.
O medicamento ainda apresentava risco de defeitos congênitos, assim como o composto original. Ao aprovar o medicamento, a FDA havia imposto um programa de segurança rigoroso para controlar sua prescrição e distribuição.
A Celgene percebeu logo no início que isso também poderia ser uma ferramenta para frustrar a concorrência. Uma apresentação interna da empresa na época observou que o programa de segurança poderia tornar “mais difícil para as empresas de genéricos acessarem” a talidomida para testes.
Os fabricantes de medicamentos genéricos são obrigados pela FDA a testar sua versão em comparação com o medicamento de marca, por isso eles precisam comprar pequenas quantidades de Revlimid da empresa.
Em 2012, pelo menos seis fabricantes de genéricos solicitaram a compra do Revlimid para testes. Em todos os casos, a Celgene recusou.
Os reguladores federais tomaram conhecimento. A FDA havia alertado a Celgene de que não poderia usar o programa de segurança “para bloquear ou atrasar a aprovação” de concorrentes genéricos. Agora, parecia estar fazendo exatamente isso.
A Comissão Federal de Comércio, que aplica as leis antitruste, vinha investigando a Celgene há anos e, em junho de 2012, notificou a empresa de que estava pronta para tomar medidas.
Em uma carta não divulgada anteriormente, a FTC disse que sua equipe havia recomendado registrar uma queixa legal contra a empresa por se recusar a vender para concorrentes, mantendo-os assim fora do mercado.
A paciência da comissão está se esgotando.
Em sua carta, a FTC observou que, embora a Celgene se recusasse a vender seus medicamentos a potenciais concorrentes, ela rotineiramente fornecia o Revlimid a terceiros ao redor do mundo, incluindo pesquisadores e universidades que estudavam o medicamento.
Então, em agosto de 2012, a FDA ordenou que a Celgene vendesse uma pequena quantidade de Revlimid para um concorrente genérico.
Com ambas as agências federais pressionando a Celgene, uma reunião a portas fechadas foi realizada na sede da FDA no final de agosto. A FTC enviou cinco advogados, e 11 funcionários da FDA compareceram. A Celgene compareceu com um grande contingente, que incluía advogados internos e consultores externos.
A Celgene começou negando que estivesse usando o programa de segurança para bloquear genéricos, de acordo com a ata da reunião. (A ata foi arquivada em um processo judicial contra a Celgene e não está claro se foi preparada pelas agências ou pela empresa.) Citando a ameaça de defeitos congênitos, a empresa afirmou que tinha preocupações legítimas com a segurança da venda do Revlimid para empresas de genéricos e que precisava proteger seu investimento no medicamento.
Jane Axelrad, diretora associada da FDA, disse à Celgene que estava levantando preocupações de segurança porque “a empresa não quer genéricos no mercado”, de acordo com a ata. Ela se recusou a comentar.
A reunião terminou sem uma resolução. A FDA não tinha como impor sua diretiva à Celgene. A equipe da FTC, no entanto, ainda estava determinada a agir. A agência havia passado mais de dois anos investigando a Celgene. Contratou especialistas, depôs funcionários da Celgene e obteve documentos internos da empresa.
A equipe redigiu uma queixa alegando que a empresa se envolveu em ações injustas para manter um monopólio, esperando que isso a levasse a concordar em vender para concorrentes para evitar ações legais ou que a Celgene fosse forçada a fazê-lo pelos tribunais, de acordo com uma pessoa familiarizada com a posição da agência.
“A paciência da comissão está se esgotando”, escreveu Richard Feinstein, funcionário da FTC, ao advogado da empresa em fevereiro de 2013. “Chegamos a um ponto em que a equipe poderá ser instruída, em um futuro muito próximo, a iniciar um litígio.” (Feinstein não respondeu aos e-mails solicitando um comentário.)
A Celgene pareceu ceder, informando à FTC que venderia para fabricantes de genéricos, desde que a FDA aprovasse seu plano de segurança. Em julho, a FDA aprovou os protocolos de segurança da fabricante de genéricos Mylan.
Ainda assim, a Celgene se recusou a vender.
Jon Leibowitz, que era o presidente da FTC na época, me disse que a promessa da Celgene de cooperar, mesmo que não resultasse em nenhuma venda para fabricantes de genéricos, diminuiu o interesse no caso entre seus colegas comissários. Três dos cinco comissários precisam votar a favor da abertura de um litígio. Agora, em retrospectiva, ele disse que “se soubéssemos naquela época o que sabemos agora” sobre os atrasos, “certamente teríamos entrado com um processo”.
A agência encerraria o caso em 2017 sem tomar nenhuma medida.
Com os possíveis concorrentes genéricos afastados pela recusa da Celgene em vender medicamentos para testes, a empresa continuou a aumentar o preço do Revlimid.
Eles poderiam aumentar o preço quando quisessem.
Em uma manhã de sábado, no início de março de 2014, o presidente da Celgene, Mark Alles, enviou um e-mail interno reclamando das vendas decepcionantes do Revlimid no primeiro trimestre. A receita do medicamento estrela, que havia ultrapassado US$ 1 bilhão no trimestre anterior, caiu cerca de 1% — ou US$ 11,4 milhões.
“Tenho que considerar todas as oportunidades legítimas disponíveis para melhorar nosso desempenho no primeiro trimestre”, escreveu ele. Mas a única ideia que propôs era familiar: aumentar o preço do medicamento.
Alles disse que queria uma reunião na segunda-feira seguinte para discutir um aumento imediato de 4% nos preços, seguido por outro aumento de 3% no início de setembro.
A empresa implementou esses aumentos, além de um terceiro em dezembro. Isso elevou o preço do Revlimid para US$ 9.854 por mês, ou US$ 469 por comprimido, e ajudou a impulsionar as vendas do Revlimid no ano para US$ 5 bilhões. Alles não respondeu aos meus pedidos de comentário.
“Eles podiam aumentar o preço a qualquer momento”, disse Francis Brown, ex-executivo de vendas da empresa, em um depoimento em 2015. Não consegui entrar em contato com Brown para obter comentários.
A Celgene encontrou uma solução para a ameaça dos genéricos quando fechou um acordo para encerrar uma ação judicial movida pela fabricante de genéricos NATCO Pharma em 2015. A NATCO poderia lançar um genérico no mercado, concordou a Celgene, mas não por mais sete anos — em março de 2022. Mesmo assim, o genérico seria limitado a menos de 10% do mercado total do Revlimid no primeiro ano, com aumentos graduais depois disso.
O acordo estabeleceu o padrão para acordos com outros rivais para vendas limitadas de genéricos e garantiu que a concorrência ilimitada de genéricos — e preços mais baixos — não chegariam até 2026.
O atraso na entrada dos genéricos pode ter sido uma má notícia para os pacientes e para os planos de saúde, mas houve um grupo de pessoas que ficou entusiasmado com o acordo de 2015. As ações da Celgene subiram quase 10% no dia seguinte ao anúncio.
“Ridículo”, “Feio” e “Assassino”
O Revlimid acabou se tornando um unicórnio para a Celgene, um medicamento cujo sucesso financeiro se mostrou impossível de replicar.
Em outubro de 2017, a Celgene anunciou o abandono de um esforço outrora promissor para desenvolver um medicamento para a doença de Crohn. As ações da Celgene caíram 11%.
Como já havia feito tantas vezes no passado, a Celgene recorreu ao Revlimid para tentar mitigar os danos. No dia em que anunciou o fracasso do medicamento para a doença de Crohn, aumentou discretamente o preço do Revlimid em 9%.
Até o final do ano, a Celgene havia aumentado cumulativamente o custo em 20%, para US$ 662 por comprimido, o maior aumento em um ano na história do medicamento.
Isso fez do Revlimid o medicamento mais caro do Medicare naquele ano, com o programa de seguro do governo gastando US$ 3,3 bilhões para fornecê-lo a 37.459 pacientes.
Na Celgene, os aumentos precipitados desencadearam uma rara dissidência interna. Betty Swartz, vice-presidente de acesso ao mercado dos EUA da empresa, se opôs às medidas em uma reunião de preços com o CEO, que na época era Alles, e outros executivos de alto escalão. Ela disse que suas preocupações foram rapidamente descartadas, de acordo com uma ação de denúncia que ela moveu e posteriormente indeferiu.
“Por que você teria medo de aceitar um aumento em nossos produtos?”, ela disse que o CEO lhe perguntou. “Qual seria a pior coisa que poderia acontecer… um tuíte aqui e ali e uma publicidade negativa por um tempo?” Swartz não quis comentar.
Os aumentos de preço agravaram o fardo enfrentado por muitos pacientes. Em grupos online, os pacientes usam palavras como “ridículo”, “feio” e “assassino” ao falar sobre a dificuldade financeira que vivenciaram em relação aos altos custos associados ao Revlimid. Alguns fizeram hipotecas, saquearam fundos de aposentadoria ou cortaram despesas cotidianas, como compras de supermercado, para pagar pelo Revlimid. Outros encontraram fornecedores no exterior que enviam o medicamento por centavos de dólar, embora os médicos alertem que não há como garantir a qualidade. Alguns simplesmente decidem não tomar o medicamento.
Ao aumentar o preço do Revlimid, os executivos da Celgene, em diversos casos, aumentaram seus salários. Isso porque os bônus estavam vinculados ao cumprimento das metas de receita e lucro. Em alguns anos, os executivos não teriam atingido essas metas sem os aumentos de preço do Revlimid, segundo uma investigação do Congresso posteriormente apurou.
No total, a Celgene pagou a alguns altos executivos cerca de meio bilhão de dólares nos 12 anos após a aprovação do Revlimid.
Robert Hugin, que trabalhou como CEO e depois presidente executivo da Celgene, recebeu US$ 51 milhões em remuneração total de 2015 a 2017. Hugin se aposentou em 2018 para lançar uma candidatura malsucedida ao Senado.
Até mesmo os representantes de vendas ganhavam mais de US$ 1 milhão por ano e eram recompensados com viagens para resorts como o Four Seasons em Maui. Esse salário é mais de duas vezes maior do que o salário médio de um oncologista.
Entrei em contato com Hugin pouco antes do Natal, enquanto ele dirigia. Ele defendeu veementemente o preço do Revlimid. Ele me disse que o medicamento passa em qualquer análise de custo-benefício devido ao seu impacto em pacientes com mieloma múltiplo como eu. “As pessoas reconhecem que, quando você tem uma terapia inovadora e tem a oportunidade de oferecê-la, você quer oferecê-la ao redor do mundo”, disse ele. “E acho que o Revlimid é um exemplo de um produto que acaba salvando vidas globalmente por causa do que fez.”
Hugin me disse que quando o Revlimid tiver concorrência ilimitada de genéricos, o preço será “mais barato que a aspirina” e os pacientes se beneficiarão desse preço baixo por muitas décadas.
A Celgene também citou o custo do desenvolvimento de medicamentos e seus amplos esforços de pesquisa como razões para o alto custo do Revlimid. A Celgene afirmou ter investido US$ 800 milhões para desenvolver o Revlimid e investido várias centenas de milhões em ensaios clínicos adicionais para estudar o uso do medicamento em outros tipos de câncer. Esses números combinados representam cerca de 2% a 3% das vendas do Revlimid até 2018.
O medicamento não melhorou. Os pacientes com câncer não melhoraram. Você apenas melhorou em ganhar dinheiro. Você apenas aprimorou suas habilidades em abusivar preços.
No final de 2018, as ações da Celgene caíram 56% nos últimos 15 meses devido a falhas no desenvolvimento. Apesar da série de más notícias, o salário total de Alles naquele ano aumentou em US$ 3 milhões, para US$ 16,2 milhões.
A Celgene tentou desesperadamente aumentar o preço de suas ações em declínio recomprando US$ 6 bilhões de suas próprias ações naquele ano.
No final das contas, a recompra não foi suficiente. Poucos dias depois do início do ano de 2019, a Celgene anunciou que havia concordado em ser adquirida pela Bristol Myers Squibb em um negócio avaliado em US$ 74 bilhões.
Como parte de um acordo de rescisão, os principais executivos da Celgene ganhariam milhões após a conclusão do negócio. Para Alles, isso significava um pagamento potencial estimado em US$ 27,9 milhões.
No outono de 2020, Alles compareceu perante o Comitê de Supervisão da Câmara, que investigava o alto custo dos medicamentos prescritos. Ele afirmou que as decisões sobre os preços “refletiam nosso compromisso com o acesso do paciente, o valor do medicamento para os pacientes e para o sistema de saúde, o esforço contínuo para descobrir novos medicamentos e novos usos para os medicamentos existentes e a necessidade de flexibilidade financeira”.
Quando chegou a hora das perguntas, a então deputada democrata Katie Porter, da Califórnia, questionou Alles rapidamente sobre o Revlimid. O medicamento mudou com o aumento do preço? Agiu mais rápido? Houve menos efeitos colaterais? O medicamento era o mesmo, respondeu Alles.
“Então, para recapitular”, disse Porter. “O medicamento não melhorou. Os pacientes com câncer não melhoraram. Vocês apenas melhoraram em ganhar dinheiro. Vocês apenas aprimoraram suas habilidades em abusivar preços.”
A batida do tambor continua
Preços altos têm consequências que vão além dos pacientes individualmente. Embora tenha havido enormes avanços no tratamento da minha doença, ainda não há cura. O espectro da recaída paira sobre cada exame de sangue, cada nova dor ou incômodo.
O dia em que descobri que estava em remissão, em novembro de 2023, foi agridoce. Na época, escrevi que não tive a chance de tocar o sino — o sinal tradicional de que um paciente com câncer havia concluído o tratamento. Em vez disso, meu médico explicou o próximo passo: o tratamento de “manutenção”.
Isso inclui não apenas continuar tomando Revlimid, mas também fazer visitas mensais ao meu centro de tratamento oncológico para tomar uma injeção de um medicamento para fortalecer os ossos, injetar outro medicamento no estômago e coletar sangue para exames laboratoriais.
“A visita”, escrevi naquele dia, “só reforçou o fato de que sou um paciente e sempre serei”.
Para a maioria de nós, o câncer retornará em algum momento após o tratamento. E para a maioria dos pacientes, os medicamentos eventualmente param de fazer efeito.
O Revlimid também pode ser difícil de conviver. Alguns pacientes interrompem o uso do medicamento após desenvolverem problemas gastrointestinais graves, infecções ou problemas hepáticos. O medicamento também apresenta risco aumentado de derrame, ataque cardíaco e cânceres secundários.
Essas são as compensações para manter o mieloma múltiplo sob controle.
Enquanto isso, a onda de aumentos de preços continua sob a liderança da Bristol Myers Squibb, ajudando a empresa a gerar US$ 48 bilhões em receita com o Revlimid desde a aquisição da Celgene. A Bristol afirmou que seus preços “refletem o benefício clínico contínuo que o Revlimid traz aos pacientes, juntamente com outros fatores econômicos”. A empresa afirmou estar “comprometida em garantir o acesso irrestrito dos pacientes aos nossos medicamentos” e fornecer algum suporte financeiro aos pacientes elegíveis. “Embora a BMS defina os preços de seus medicamentos, não determinamos quanto os pacientes pagarão do próprio bolso.”
Em julho passado, o custo da minha receita mensal de Revlimid aumentou 7%, para US$ 19.660.
No início deste ano, meu plano de saúde me transferiu para o Revlimid genérico. Não resisti, pensando que isso resultaria em uma redução drástica no valor pago pelo plano de saúde da ProPublica pelo medicamento.
Acontece que não é uma grande economia: o genérico custa US$ 17.349 por mês.
Alec Glassford contribuiu com a pesquisa.
Texto publicado originalmente por ProPublica, neste link